2020年11月24日 星期二

小儿输血指南分享

时间:2019-10-17来源:中国医学科学院输血研究所作者:高婧整理编辑

       对于儿童患者, 不同年龄段的用血量不同。一般情况下, 儿童一次手术用血量在50~100 mL, 新生婴儿通常只需30~40 mL,所以,如何在避免浪费血液资源的前提下,制订科学合理的小儿输血方案,是一个值得探讨的难题。目前,对于小儿输血,国内一直缺少统一的操作指南,对小儿输血的研究相对于成人输血的研究较少,临床治疗中临床医师通常借鉴国外的行业指南,加之自己的工作经验来制订输血方案。2016年11月,英国血液学标 准委员会(BCSH)发布了《胎儿、新生儿以及年长儿童输血指南》(下称《指南》)。《指南》分为临床输血和血液成分与输血前检测两大部分,给出了胎儿、新生儿、婴儿和大龄儿童临床输血、血液成分选择和输血前实验室检测方面的推荐意见。
       现把推荐意见简要摘录如下(以下内容摘自《中国输血杂志》2017 年 10 月第 30 卷第 10 期“英国小儿输血指南主要推荐及其启示”):
1 宫内输血( intrauterine transfusions,IUT)
推荐 1 只要可能,宜使用 IUT 专用红细胞。胎儿医学科宜与医院输血团队共同制定本院在需要紧急输血时如何使用替代血液( 附录 3) 的书面方案并提供教育( 1C)
推荐 2 母亲血液引发输血相关移植物抗宿主病( transfusion associated graft versus host disease,TAGVHD) 的 风 险 高,不 宜 用 于IUT( 1B)


2 新生儿输血
2.1红细胞输注
2.1.1换血和部分换血( 红细胞增多症的血液稀释)
推荐 3 宜制定本院的新生儿 ICU 换血治疗方案,尽早联系医院输血实验室,使其能向血液服务机构申请换血专用血液( 1C)
推荐 4 如果需要换血,换血量宜为 2 个血容量( 1C)
推荐 5 现有证据不支持采用血液稀释( 部分换血) 治疗红细胞增多症( 1A) ,因此不推荐其用于无症状患儿( 1A) 。对于有症状患儿,在实施血液治疗之前需做风险和效益方面的临床评估( 2C)
2.1.2小量输血
推荐 6 现有研究证据支持采用限制输血阈值( 2B) ,有关补充输血阈值的建议参见附录 2
推荐 7 对于没有出血的新生儿,推荐输血量一般为 15 mL /kg ( 2C)
推荐 8 不推荐早产儿通过常规使用 EPO 或者达依泊汀 α 来减少输血( 1B)
推荐 9 如果足月( 1B) 或者早产儿( 2C) 不需要紧急复苏,宜推迟钳夹脐带
2.1.3 新生儿手术和大量输血( 非心脏手术)
推荐 10 新生儿和婴儿大量输血宜使用保存时间≤5 d 的红细胞( 1C)
2.2血小板输注
推荐 11 对于患有重度血小板减少症( Plt< 25× 109 /L) 的早产新生儿,除了病因治疗外,宜给予输注血小板( 2C) 。不同病情的血小板输注阈值的建议参见附录 2( 2C)
推荐 12 对于 HPA-1a /5b 抗原阴性血小板输注无效或者未能获得抗原配合的新生儿自身免疫性血小板减少症( neonatal alloimmune thrombocytopenia,NAIT) 患儿,宜考虑静注 Ig( 1C)
2.3 FFP 和冷沉淀输注
2.3.1 FFP 输注
推荐 13 没有证据支持不存在出血的新生儿常规使用 FFP 以纠正单纯性凝血筛查结果异常( 1C)
推荐 14 存在临床明显出血( 包括大量失血) 时或者在实施具有出血风险的侵入性操作之前,给予凝血筛查结果异常———PT 或APTT 超过正常孕龄和出生后年龄相关的参考范围( 如能获得当地参考值范围,以其作为参考) ———的新生儿输注 FFP可能有益( 2C)
推荐 15 FFP 不宜用于单纯补充血容量或者常规预防颅内出血( 1B)
2.3.2 继发于重症 C 蛋白或 S 蛋白纯合子缺陷的出血性紫癜
推荐 16 使用 FFP 早期治疗重症遗传性蛋白 C 缺陷是适宜的,但是如有蛋白 C 浓缩剂可用,则不宜使用 FFP( 2B)
推荐 17 重症遗传性蛋白 S 缺陷宜输注 FFP( 2C)
2.4 粒细胞输注
推荐 18 关于败血症伴中性粒细胞减少新生儿常规输注粒细胞,缺少足够证据的支持,未能给出推荐意见( 2C)

3 婴儿和儿童输血
3.1 红细胞输注
3.1.1 儿科 ICU
推荐 19 在病情稳定、无紫绀的患儿,输血阈值为 Hb 70 g /L( 1B) 。
在病情不稳定或者具有贫血症状的患儿,可能需要考虑采用更高的输血阈值
3.1.2 造血干细胞移植/肿瘤
推荐 20 关于小儿血液肿瘤和造血干细胞移植患者的输血阈值,缺少足够证据的支持,未能给出推荐意见( 2C)
推荐 21 红细胞生成障碍所致慢性贫血患儿可能需要 Hb 80 g /L 的输血阈值( 2C)
3.1.3手术( 非心脏)
推荐 22 宜通过治疗缺铁性贫血来优化术前 Hb 水平( 1C)
推荐 23 对于没有严重并发症或出血、病情稳定的患儿,围术期输血阈值宜为 Hb 70 g /L ( 1C)
推荐 24 所有具有明显出血风险的手术患儿均宜考虑使用氨甲环酸( 1B)
推荐 25 如果配备有经过适宜的血液回收培训的工作人员,所有具有明显出血风险、可能需要输血的的手术患儿均宜考虑做血液回收( 2C)
3.2血小板输注
推荐 26 由于缺乏小儿患者血小板输注的临床研究,关于患有重症、血液病或肿瘤伴血小板减少患儿的血小板输注的推荐意见主要借鉴成人的研究报告和推荐( 参见附录 2) ( 2C)
推荐 27 从实用性角度给出的指导意见是: 大多数病情稳定患儿的血小板预防性输注阈值宜为 Plt<10×109 /L,但是免疫性血小板减少症( immune thrombocytopenia,ITP) 、血栓性血小板减少性紫癜( thrombotic thrombocytopenic purpura ,TTP) 或溶血性尿毒症综合征( haemolytic uraemic syndrome,HUS) 和肝素引起的血小板减少症( heparin-induced thrombocytopenia,HIT) 患儿仅在发生危及生命的出血时才可输注血小板
3.3 FFP 和冷沉淀
3.3.1 无出血患儿轻度获得性凝血异常的纠正( DIC 除外)
推荐 28 对于( 包括术前) 存在 PT /APTT 轻度延长的无出血患儿,不宜预防性输注 FFP; 但在关键部位手术前可考虑预防性输注 FFP
推荐 29 对于( 包括手术前) 存在 Fib 水平降低的无出血患儿,不宜预防性输注冷沉淀; 但存在明显出血风险时或者在关键部位手术前,如果 Fib<1 g /L,可考虑预防性输注冷沉淀
3.3.2 DIC
推荐 30 对于存在明显凝血病( PT /APTT> 1. 5 倍正常范围中点值或Fib<1. 0 g /L) 伴临床明显出血或者做侵入性治疗之前的患儿,输注 FFP 可能有益。如果输注 FFP 后仍然为 Fib< 1. 0g /L,可输注冷沉淀; 如果 Fib 水平很低或者下降速度很快,可联合输注 FFP 和冷沉淀
3.3.3逆转华法林抗凝作用
推荐 31 除非没有含有 4 种凝血因子的凝血酶原复合物浓缩剂( prothrombin complex concentrates,PCC) 可用,否则华法林紧急逆转不宜使用 FFP
3.3.4 TTP 和 HUS
推荐 32 TTP( 1B) 和某些非典型 HUS( 2C) 是紧急采用 SD-FFP 做血浆置换的适应证
推荐 33 先天性 TTP 患者宜输注 SSD FFP 和中纯度 FⅧ浓缩剂( 1C)
3.3.5遗传性出血性疾病
推荐 34 除非没有特定的凝血因子制品可用,否则先天性凝血因子缺陷患儿不宜输注FFP( 1B)
推荐 35 除非没有纤维蛋白原制品可用,否则先天性低纤维蛋白原血症患儿不宜使用冷沉淀( 1C)
3.4 粒细胞
推荐 36 难治性感染伴中性粒细胞严重减少的患儿可考虑输注粒细胞( 2C)

4 心脏手术
4. 1 红细胞输注
推荐 37 关于无紫绀或紫绀患儿在体外循环期间的适宜输血阈值,缺少足够证据的支持,未能给出推荐意见( 2C)
推荐 38 对于病情稳定的无紫绀心脏病患儿,体外循环术后宜采用限制输血阈值( Hb 70 g /L) 。对于具有紫绀的心脏病患儿,缺少足够证据的支持,未能给出推荐意见
推荐 39 对于新生儿( 无论有无紫绀) 、活动性出血或者病情不稳定
患儿,体外循环术后可能需要更高的输血阈值( 新生儿输血推荐参见附录 2) ,氧供不足的临床表现能成为支持输血的其他信息( 2C)
推荐 40 新生儿和婴儿心脏手术用血宜使用保存时间≤5 d 的红细胞( 见 2. 2. 3) ( 1C)
推荐 41 在将体外管路与患儿连接之前,宜检查循环液中的钾离子浓度,确认其处在正常范围以内。小儿心脏中心宜制定关于在与患儿连接之前的管路中钾离子浓度最高可接受水平以及如有必要( 如预充洗涤或超滤时) 对其采取调整措施的内部指引。如果发现体外循环管路中钾离子水平异常高,采用正常程序已无法调整时,宜要求更换另外的红细胞( 如果情况紧急,只能根据其可获得性来选择适宜的红细胞) ( 1C)
4. 2 自体红细胞回输
推荐 42 对于做体外循环心脏手术的所有新生儿和儿童,宜做自体红细胞回输( 1B)
4. 3 抗纤溶药物和减少失血的其他措施
推荐 43 存在明显出血风险的心脏手术新生儿和儿童宜考虑给予抗纤溶药物治疗( 1B)
4. 4 止血
推荐 44 体外循环术后出现临床明显出血、Plt<100×109 /L、PT /APTT>1. 5 倍正常范围中点值、Fib<1. 5 g /L 的患儿可能需要输注相应的血液成分( 2C)

5 大出血
5. 1 婴儿和儿童的大量失血
5. 2 血液成分使用
推荐 45 对于初步判断存在大量失血的严重创伤患儿,宜使用氨甲环酸,其用药时间和剂量遵从皇家儿科和儿童保健学会( Royal College of Paediatrics and Child Health,RCPCH) 的推荐( 2C)

6 输血处方开具和输血
6. 1 儿科输血处方开具和输血须知
6. 1. 1 患儿身份
6. 1. 2 输血量( 附录 1)
推荐 46 除非医疗机构已制定了经过风险评估的大龄患儿以“U”为单位的输血处方方案,儿科输血的血液成分处方宜以“mL”为单位,最大输注量不宜大于成人输注量。开具输血处方的医师应特别注意使用输血公式计算儿科输血量,应注意到 Hb 检测报告的最新变化
推荐 47 正如针对成人输血所做的推荐一样,除非是已经使用安全的患儿身份电子辨识系统以及急救输血不可延误,宜在不同的时间采集第 2 份标本做血型检测,在输血前证实初次入院患儿的 ABO 血型
第 2 部分 血液成分和输血前检测

7 血液成分及其技术规格
7. 1 胎儿/新生儿/婴儿输注的血液成分
7. 1. 1 献血者微生物学检测
7. 1. 2 CMV 血清学阴性
7. 1. 3 其他抗体筛查
7. 1. 4 减少献血者暴露
7. 1. 5 减少高钾血症的风险
7. 2 紧急输血
7. 2. 1 紧急救治时使用替代血液成分( 紧急宫内输注红细胞替代成分见附录 2)
7. 2. 2 紧急救治时 RhD 阴性女性受血者输注 RhD 阳性血小板
推荐 48 <1 岁的受血者宜输注新生儿/婴儿技术规格的血液成分( 1C)
推荐 49 为避免血液供应延误,紧急救治时如果无法获得特定规格的血液,宜采用本院协商同意的替代措施及其沟通路径( 1C)

8 新生儿和<4 月龄婴儿输血前检测和红细胞选择的主要原则
8. 1 原则
8. 2 新生儿和<4 月龄婴儿的输血前检测
8. 2. 1 采用母亲血液标本
8. 2. 2 确定母亲输血史
8. 2. 3 血液标本检测
8. 2. 4 检测结果解释和进一步检测
8. 2. 5 临床特定要求
8. 2. 6 新生儿姓名变更
8. 3 新生儿和<4 月龄婴儿的血液成分选择
8. 3. 1 不存在母体抗体情况下的红细胞选择
8. 3. 2 存在母体抗体情况下的红细胞选择
推荐 50 所有新生儿入院时宜获得新生儿和母亲的输血史( 包括胎儿输血史) 。只要可能,宜在首次检测时获得母体血液标本; 如果需要,以母体血液标本做交叉配血试验( 1C)
推荐 51 宜建立实验室控制措施,最好是通过 LIMS 实施控制,以保证输注的血液单位是母婴 ABO、RhD 血型相容、母亲具有临床意义抗体所对应的抗原阴性( 1C)
8. 4 >4 月龄婴儿的输血前检测和血液成分选择

9 其他血液成分的选择( 附录 2)
9. 1 血小板的选择
9. 2 血浆的选择
9. 3 粒细胞的选择
(未完待续)
注:以上主要内容摘自2017年发表于《中国输血杂志》的题为“英国小儿输血指南主要推荐及其启示”的文章,略有删减。
文献链接:https://kns.cnki.net/KCMS/detail/detail.aspx?dbcode=CJFQ&dbname=CJFDLAST2018&filename=BLOO201710050&v=MjQwNDl1ZG5GQ25rVjd2TEp5SEVZYkc0SDliTnI0OUFaSVI4ZVgxTHV4WVM3RGgxVDNxVHJXTTFGckNVUkxPZmI=


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