2020年11月24日 星期二

美国医学会会刊《JAMA》编辑述评:康复者血浆治疗新冠疾病(COVID-19):可能与挑战

时间:2020-04-13来源:输血医学前沿2020年4月第1期作者:上海市血液中心 谢东甫 编译

  2020年3月27日,美国医学会会刊《JAMA》发表编辑评论文章,题为“康复者血浆治疗新冠疾病:可能与挑战”(Convalescent Plasma to Treat COVID-19: Possibilities and Challenges)。
  始于2019年12月的COVID-19爆发现已成为全球大流行状态。由于没有疫苗或特效治疗药物,临床医学研究人员正在考虑或尝试使用恢复期血浆(Convalescent Plasma)治疗重症患者。恢复期血浆是从已康复的COVID-19病毒感染者采集的,可能含有特异性的高滴度抗体的血浆。
  评论回顾了本期发表的来自一项中国的病例报道。深圳市第三人民医院的研究者用康复期血浆治疗了5名重症患者,5人均存在严重呼吸衰竭并使用了呼吸机;2人伴有细菌和/或真菌性肺炎;1人使用了体外膜肺氧合(ECMO)治疗。4名无合并疾病的患者在住院第20天,1名合并高血压和二尖瓣功能不全的患者在住院第10天接受了血浆治疗。这些患者在输注血浆后约1周病情好转。与此同时这些患者也在接受抗病毒药物治疗,包括洛吡那韦/利托那韦和干扰素。
  该研究并非随机临床研究,缺乏未使用血浆治疗的对照组,患者也接受了很多其他治疗,如激素、抗生素等,很难判断血浆治疗的确切作用,以及这些患者在不输血浆的情况下是否也能恢复。此外,目前还不清楚给予血浆治疗的最佳时机,比如更早应用是否可以获得不同的临床结果。
  尽管存在上述局限,该研究依然为恢复期血浆在COVID-19治疗中的应用提供了一定的支持证据。
  恢复期血浆治疗并非新生事物,过去曾被应用于严重急性呼吸综合征(SARS)、2019年甲型流感(H1N1)、甲型禽流感(H5N1)、埃博拉(Ebola)出血热以及其他病毒感染。虽然这一被动抗体疗法具有潜在的实用性,但在应对新出现和大流行性的传染病威胁时,将其作为初始疗法还很少见。
  急剧增加的COVID-19病例为被动抗体疗法提供了一个前所未有的机会,如果严格进行的大规模随机临床试验显示了疗效,则使用这种疗法可以帮助改变大流行的进程。
  要应对疫情期间对于被动抗体治疗的大量需求,相关制品需要能够规模化供应。述评建议血液中心、医院和制品生产方互相协作,将恢复期血浆和免疫球蛋白(H-Ig,从含有高滴度特异性抗体的献血者血浆中提取制备的静注免疫球蛋白)的应用结合起来,以收到更好的效果。
  首先,血液中心可以从最开始的感染者中采集恢复期血浆。医护人员可以鼓励COVID-19患者在出院后捐献血浆,血浆将被测试、冷冻并发往医院;与此同时,血浆样本将保留用于进一步检测。
  其次,在恢复期血浆采集后,临床医生将其用于COVID-19患者的治疗,预期在患者对病毒感染产生体液免疫反应之前最有效。对中和抗体的血清学检测有助于确定最佳治疗对象。通过临床表现、实验室和影像学检查对患者的治疗效果加以监测,并与相应血浆样本中的抗体滴度、特异性和中和活性进行比较,以开发出更好的算法模型,识别可预测临床疗效的患者和献血者的相关因素。
  第三,为扩展血浆采集能力以及为学术、行业和政府研究计划提供资金,可以动员各方积极努力。恢复期血浆的输注需要在医院进行,这是其应用的限制。此外需要注意血浆输注相关的不良事件,有轻度发热、过敏,也有威胁生命的支气管痉挛,以及输血相关急性肺损伤(TRALI)和心肺疾病患者易发的输血相关循环超负荷(TACO)。传染病传播的风险很小,但也不能完全排除。
  第四,COVID-19和临床疗效相关因素的动态分析模型可用于指导恢复期血浆在血液中心和血浆制品行业之间的调配,以便后者可以制造浓缩的H-Ig。
  第五,在数月内,临床医生可以开始在移动诊所、免下车直通诊所以及医院中使用小剂量H-Ig。原则上,浓缩的H-Ig可以提供精准确定的特异性、亲和力和效价的针对性抗体制剂,在全世界配送比血浆更简单。与恢复期血浆一样,识别H-Ig疗效的预测因素以及追踪相关不良事件也至关重要。
  目前,美国食品和药物管理局已经批准,如果对严重或危及生命的COVID-19患者提出紧急研究性新药(Emergency Investigational New Drug)申请,就可以紧急使用恢复期血浆。
  原文链接:https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2763982
  上海市血液中心 谢东甫 编译